医保分局2022年工作总结和2023年工作思路一、今年以来主要工作亮点2022年，区医保分局以促进全体人民共同富裕为主线，始终坚持深化医疗保障制度改革，贯彻落实国家、省、市医保部门以及区委、区政府工作部署要求，积极推进医保数字化改革、医保服务提升、医保基金监管等重点工作，在推进“两个先行”中贡献上虞医保力量。（一）下好医保共富“统筹棋”，确保全民医保网织密织实。一是基本医保扩面提标。反复筛查、核实和清理辖区内户籍、常住人口信息，确保医保参保率持续高位运行，始终保持99%以上，居全市第一。二是商业医疗保险持续减负。坚持政府积极引导，通过部门协同作战、落实属地责任、精准分析数据、强化政策宣传等方式，推进“越惠保”宣传推广、参保缴费等工作，较大程度减轻参保人重特大疾病负担。2022年全区参保人数52.11万人，参保率71.59%。截至12月14日，我区2022年赔付人数13358人，赔付人次58715次，赔付金额4296.20万元，赔付率82.43%。三是医保扶贫兜底明显。进一步构建因病致贫返贫防范机制，出台政策取消困难人员大病保险最高支付限额和救助起付线，严格落实医保扶贫政策措施，完善救助对象精准识别和主动触发机制，确保医疗救助政策落实率和符合条件困难群众资助参保率两个100%落实到位。今年1-11月，医疗救助5.59余万人次，医疗救助资金支出1600余万元。（二）下好改革创新“动力棋”，确保惠民政策落地落实。一是全面落实谈判药品“双通道”管理。遴选确定4家连锁药店纳入国家谈判药品“双通道”管理，国谈药品配备率均达到30%以上。7月，推动绍兴华虞大药房有限公司上虞大药房纳入我省第一批异地联网结算试点零售药店率先在全市范围为异地参保人提供异地购药直接结算服务8月底，我区剩余3家“双通道”药店作为我省第二批异地联网结算试点零售药店，上线异地联网结算服务。二是强化药品和医用耗材招采监管。进一步加强公立医疗机构药品、医用耗材集采和货款动态管理，建立集采季度报告和货款支付月报告制度。组织全区公立医疗机构参与药品和医用耗材集中采购，今年以来落地执行了国家、省、市药品、耗材集中带量采购17批次，平均降幅50%以上，有效减轻群众负担。三是加快推进医保电子凭证多场景应用。创新“互联网＋医保”服务模式，推广医保电子凭证在医保公共服务、医疗健康服务等多场景应用，并完成医保电子凭证全流程使用场景改造，方便群众便捷就医、无卡就医。10、11月全区医保电子凭证结算率居全市第一。（三）下好基金监管“安全棋”，确保基金运行平稳高效。一是多样监管，规范医保基金使用管理。组织开展定点医药机构自查自纠、驻点式检查、交叉检查等工作，利用大数据、人工智能等技术手段，加大监测分析力度，全面开展高值耗材（骨科心内科）、血液透析专项整治工作，形成监管高压态势，规范医保基金使用、管理。2022年，监督检查医保定点医药机构167家，监督检查率、现场检查率均为100%。全年合计追回（拒付）医保统筹基金1039.85万元。二是压实责任，推进医疗机构行业自律。创新基金监管方式，指导上虞人民医院、上虞中医医院两家医共体开展医保行业自律建设，开发和应用内部医保基金使用管理智能系统，事前增加医院规范使用医保基金的防线，提高定点医疗机构自我管理能力。目前，中医医院自主开发住院医疗费用内控外挂软件，上线医保规则293条，每日核查在院病人医疗费用，及时发现、整改医保违规行为，源头控制医保违规行为发生。三是精准核查，构建外伤长效管理闭环。全省率先建立由医保牵头，公安、司法、人社、卫健、法院、检察院等部门协同配合的基本医疗保险人身意外伤害长效管理工作机制，实现交通事故认定、判决、调解、工伤等数据信息共享。同时，在局内部建立事前预防、事中管控、事后追溯的闭环管理工作流程，强化精准核查提高医保基金使用监管的针对性和精准性。实地调查意外伤害案件653件，拒付164件，涉及医疗费用金额260.67万元。闭环累计交互数据2.1万余条，发现问题数据9条，涉及医保基金7.52万元，已全部追回。（四）下好经办能力“提升棋”，确保群众满意度不断增强。一是做优省平台上线建设工作。第一时间成立工作专...
